14.01.2022 von Barbara Feldmann

Die Karlsruher Richter haben jüngst entschieden: Der Schutz von Menschen mit Behinderung im Falle einer pandemiebedingten Triage muss vom Gesetzgeber gesondert verankert werden. Ein Urteil, mit dem verhindert werden soll, dass der Anspruch auf lebenswichtige Behandlungen in einer medizinischen Extremsituation gegeneinander abgewogen wird. Doch hebt nicht gerade der explizite, rechtliche Schutz einer spezifischen Gruppe die Unvoreingenommenheit von Notfallmedizinern und damit das Gleichheitsprinzip auf? Das Ansinnen, diesen hippokratischen Knoten auf dem Rechtswege zerschlagen zu wollen, führt tief in ein ethisches Dilemma. Dabei wirft die Triage als Prinzip der medizinischen Priorisierung in unserer Gesellschaft bereits lange Schatten – und unter dem Vorzeichen der Corona-Krise viele Fragen auf.

Am 16. Dezember veröffentlichte der erste Senat des Bundesverfassungsgerichts den Beschluss, dass der Gesetzgeber das Grundgesetz (Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG) verletzt habe, „weil er es unterlassen hat, Vorkehrungen zu treffen, damit niemand wegen einer Behinderung bei der Zuteilung überlebenswichtiger, nicht für alle zur Verfügung stehenden intensivmedizinischer Behandlungsressourcen benachteiligt ist“. Während die einen das Einschreiten der Verfassungsrichter begrüßen, sehen andere im Verdacht der Ungleichbehandlung ein massives Misstrauensvotum gegen den Ärztestand und bestehende medizinische Standards. Der verengte Blick auf die Pandemie – die Verfassungsrichter führen das erhöhte Risiko von Menschen mit schweren und schwersten Behinderungen an, an Covid-19 zu erkranken oder zu versterben – schafft eine Zuspitzung, die den Blick auf die tatsächliche Tragweite richterlicher oder auch politischer Entscheidungen verzerrt. Wenn das Verfassungsgericht Gesetzgebungen für bestimmte Betroffenengruppen und obendrein mit Bezug auf einen stark umgrenzten Sachverhalt wie etwa eine spezifische Krankheit veranlasst, dann kann dies verfassungsrechtlich zwar plausibel argumentiert und menschlich nachvollziehbar sein, es reibt sich dennoch mit der Allgemeingültigkeit und Vorrangigkeit der verbrieften Gleichheitsprinzipien. Gerade in dieser speziellen Frage, in der es um lebenserhaltende Maßnahmen geht, ist ein Abwägen gefordert, das an die Substanz unserer ethischen Grundprinzipien geht.

Garantie der Menschenwürde beschädigt

Das Bundesverfassungsgericht sieht sich nicht zum ersten Mal mit einer Rechtsprechung dieser Tragweite konfrontiert. Die Frage, ob ein Leben riskiert oder gar ausgeschaltet werden darf, um ein anderes Leben zu retten, beantworteten die Richter in Karlsruhe im Hinblick auf eine terroristisch motivierte Bedrohungssituation bereits vor zwölf Jahren: Im Februar 2006 wurde die Abschussermächtigung im Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG), der die Streitkräfte ermächtigt, Luftfahrzeuge, die als Tatwaffe gegen das Leben von Menschen eingesetzt werden sollen, abzuschießen, für nichtig erklärt. Das zugrunde liegende Szenario mag zwar sowohl rechtlich als auch ethisch nur bedingt mit der Situation nicht ausreichender medizinischer Ressourcen und der potenziellen Ungleichbehandlung von Patienten verwandt sein. Entscheidend ist allerdings die Feststellung, dass mit einer verfassungsrechtlich untermauerten Entscheidung über Leben und Nichtleben – egal, ob durch Politik und Militär oder durch Mediziner – sowohl das Recht auf Leben (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG) als auch die damit verbundene Garantie der Menschenwürde (Art. 1 Abs. 1 GG) und damit tragende Säulen des Grundgesetzes beschädigt würden.

Katastrophenbegriffe verschleiern Rationalität

Im deutschen Sprachgebrauch mutet der Begriff Triage dramatisch an – er reiht sich nahtlos in den Reigen der Kriegsterminologien ein, die seit Beginn der Corona-Krise die öffentlichen Verlautbarungen kennzeichnen. In der Kraft- und Krisensprache von Regierung und Medien werden Menschen auf den Kampf gegen das Virus eingeschworen, während die Ablehnung von Maßnahmen und Impfung dem Verrat eines Totalverweigerers gleichkommt. Dass die Behandlungpriorisierung von Patienten unter diesen Umständen nicht mit einer weniger kraftvollen Bezeichnungen betitelt werden kann, scheint nur folgerichtig. Also wird auch hier mit Vorzug ein Begriff aus der Militärsprache bemüht: Triage beschreibt ursprünglich ein so genanntes medizinisches Stratifikationsverfahren, auf deren Basis bei einem Massenanfall von Verletzten über die Verteilung knapper personeller und materieller Ressourcen entschieden werden soll. 1792 hatte der französische Chirurg Freiherr Dominique Jean Larrey die Triage für die napoleonischen Kriege entwickelt. In der ursprünglichen Wortbedeutung, die sich vom französischen Verb trier ableitet, steht Triage unprätentiös für Auswahl. Mediziner nutzen neben dem Ausdruck der Triage ebenso die Begriffe Sichtung oder Einteilung. Im politmedialen Ökosystem der Bundesrepublik wird das Wort Triage allerdings mit einem wenig sachdienlichen Pathos verwendet – dem gegenübergestellt sei die (etwas anders gewichtete) Realitätsnähe etwa indischer Mediziner. „Emergency department (ED), the specialty of undifferentiated resuscitation and care, caters all patients irrespective of their age, gender, social status, or disease condition. In doing so, the demand almost always outstrips the supply“, heißt es im „All India Institute of Medical Sciences Triage Protocol (ATP)“. Der Bedarf – an medizinischer Notversorgung – übersteige fast immer das Angebot. Es scheint an der Zeit, die Verhältnismäßigkeit des deutschen Corona-Triage-Lamentos zu überdenken.

Gewissensentlastung durch klare Richtlinien

Gelöst von der aktuellen Situation und einem Pandemiegeschehen, in dem der Notstand auf den Intensivstationen überwiegend als Schreckens- und Drohgebärde in Erscheinung tritt, offenbart sich die Notwendigkeit, im Falle von knappen medizinischen Ressourcen Prioritäten setzen zu müssen, zwar als ethisch komplexes, jedoch keineswegs als neuartiges Phänomen. Dass es dafür keine globale Gesundheitskrise braucht, zeigt der Blick auf die Katastrophen- und Notfallmedizin: So müssen Sanitäter und Notärzte beispielsweise bei schweren Verkehrsunfällen, in deren Folge mehrere Verletzte gleichzeitig akuten Behandlungsbedarf aufweisen, immer wieder entscheiden, welchem Patienten sie sich zuerst zuwenden. Dies sind ohne Zweifel belastende Situationen für jeden Helfer. Deshalb gibt es klare fachliche Richtlinien, die helfen sollen, den individuellen Entscheidungsdruck zu lindern: Das Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) etwa empfiehlt die Sichtung nach dem Emergency Severity Index (ESI) – ein mehrstufiges Verfahren, nach dem laut BBK die „Priorität der medizinischen Versorgung von Patienten hinsichtlich Art und Umfang der Behandlung sowie Zeitpunkt, Art und Ziel des Transportes“ getroffen wird.

De facto-Standards längst Realität

ESI ist eine weltweit verbreitete Methode, die in vielen Kliniken und Katastrophenschutzteams als bevorzugtes Vorgehen bei notfallmedizinischen Ressourcenengpässen zum Einsatz kommt. Lange Zeit wurde der Index unter dem Dach der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde AHRQ (Agency for Healthcare Research) betreut, heute liegen Aktualisierungen und die Verbreitung von ESI in der Hand des Berufsverbandes der Notfallkrankenpfleger, der ebenfalls US-amerikanischen Emergency Nurses Association (ENA). Neben dem ESI kommen weitere regionale Standards zum Einsatz, so etwa die Australasian Triage Scale, die Canandian Triage and Acuity Scale (CTAS) oder das Manchester Triage System (MTS). In der Metastudie „Modern triage in the emergency department“ von 2010 heißt es zu Konzepten wie ESI: „5-Stufen-Triage-Systeme sind valide und verlässliche Methoden, um die Krankheitsschwere von Notfallpatienten durch Pflegende einzuschätzen. In deutschsprachigen Notaufnahmen sollten 5-Stufen-Triage-Systeme eingesetzt werden, um strukturiert und zuverlässig die Behandlungspriorisierung vorzunehmen.“ Die beteiligten Wissenschaftler weisen zudem darauf hin, dass die Verwendung eines fünfstufigen Triage-Systems in Notaufnahmen, bei denen es gelegentlich zu einer Überschreitung der Behandlungskapazitäten kommt, von einigen europäischen Fachgesellschaften gefordert würde. Es ist also nicht so, als hätte sich die Medizinergemeinde vor Auftreten des Sars-CoV2-Virus keinerlei Gedanken um ein sinnvolles Prozedere in angespannten Notfallsituationen gemacht.

In der Gebetsmühle: Debatte um Nutzen und Effizienz

Neben dem Vorgehen an sich stellt sich unter anderem nach Auffassung der Bundeszentrale für politische Bildung (bpb) die Frage nach Nutzen und Effizienz von Triage-Maßnahmen – womit der ethisch brisante Kern dieser Thematik erreicht ist. Auf der bpb-Website heißt es im Wortlaut: „Bei der konkreten Ausgestaltung eines Triage-Systems kann man auf unterschiedliche Formen der Effizienz oder des Nutzens abzielen.“ Der Nutzen ist einfach wie klar umrissen: Menschenleben retten oder übergreifender: menschliche Lebenszeit verlängern. Der Aspekt der Effizienz allerdings objektiviert den Gegenstand der Triage – dieser mag auf Ebene des Handelns in der Behandlung an sich liegen. Oder er bezieht sich auf das Prinzip Menschenleben als solches. Da Menschenleben als holistischer Begriff allerdings aus der theoretischen Betrachtung eines höchst praktischen Vorgangs erwächst, geht es wohl doch um den Einzelnen, das individuelle Leben, das unter den Händen des jeweiligen Arztes in einer Triage-Situation zum zentralen Effizienzparameter wird. Laut bpb kommen zur Bewertung von Nutzen und Effizienz einer Triage drei Zielsetzungen in Frage. Die erste läge in der Sicherung der größtmöglichen Anzahl zusätzlicher Lebensmonate und -jahre. Zweitens könne die Rettung der größtmöglichen Anzahl an Personen zum Ziel gesetzt werden. Und drittens gäbe es Konzeptionen, nach denen sichergestellt werden solle, „dass lediglich diejenigen bedürftigen Patientinnen und Patienten in den Genuss der Ressourcen kommen, die im Falle einer Behandlung eine gute Überlebensaussicht haben“. Als Pionier der Triage hätte Larrey letztere These vermutlich sofort befürwortet. Schließlich sollte in den Lazaretten der Napoleonischen Kriege sichergestellt werden, dass diejenigen als erste medizinisch versorgt werden, die am ehesten wieder in den Kampf ziehen können. Eine klare Auffassung von Effizienz – doch wir leben nicht im Krieg und erfreuen uns heutzutage in der Regel einer humaneren Motivation, wenn medizinische Intervention angeraten ist.

Fachliche Diagnosen sind unvoreingenommen

Eine Sichtung respektive Triage ist dem BBK zufolge ein zweckmäßiges Instrument, „um bei einem Massenanfall von Verletzten oder Erkrankten (MANV) möglichst viele Patienten zu retten.“ Dieser Satz spiegelt die grundlegende Prämisse von ESI und verwandten Triage-Systemen wider, wie sie ein Großteil der Nationen in ihren Krankenhäusern praktiziert. Es lässt sich demnach mit einiger Sicherheit behaupten, dass weltweit ein solider Konsens darüber besteht, im Falle einer Triage vornehmlich eine größtmögliche Anzahl an Personen berücksichtigen zu können. Die Festlegung von individuellen Behandlungsprozessen und ihrer Reihenfolge bemisst sich ausschließlich an akutdiagnostischen Größen. Faktoren wie Alter, Geschlecht, Herkunft oder die körperliche Verfassung spielen nur insofern eine Rolle, als dass sie routinemäßig – auch und gerade in Notfällen – in die ärztliche Anamnese einfließen. Angesichts der aktuell vom Verfassungsgericht angewiesenen Ausformulierung eines staatlichen Triage-Regulativs drängt sich allerdings die Frage auf, wie Notfallmediziner in unserem Land so lange Jahre ohne höchstrichterliche Führung ihren Beruf ethisch unbedenklich ausüben konnten.

Welchen Stellenwert haben Therapiefreiheit und Patientenwille?

Die bpb führt die Notwendigkeit einer Triage-Neubewertung unter anderem auf Medienberichte zurück, welche „ein solches Knappheitsszenario im März 2020 einer breiten Öffentlichkeit plastisch vor Augen geführt hat“ (dass ein Großteil dieser Berichte aus Gründen der Einflussnahme bewusst irreführende Inhalte transportierte, sei nur am Rande erwähnt). Dass nun per oberster Gesetzgebung auch in diesem Fachbereich staatlich gesteuert werden soll, mag weniger der Coronakrise als vielmehr einer generellen Regulierungseuphorie in Rechts- und Regierungskreisen geschuldet sein. Inwiefern eine verfassungsrechtliche Verankerung von medizinischen Sichtungs-, Diagnose- und Behandlungsmaßnahmen mit der Therapiefreiheit von Ärzten (vgl. §2 SGB V) vereinbar ist, müssen Juristen entscheiden. Das erfolgt hoffentlich mit Ratio statt Drama: Deutsche Notaufnahmen sind keine behelfsmäßig ausgestatteten Feldlazarette, sondern hochprofessionelle Einrichtungen mit erfahrenem Personal, das auch in Engpässen souverän agieren kann. So zumindest das Ideal, das anzustreben politische Priorität haben sollte. Ein weiterer Aspekt, der im politmoralischen Getöse und der Normierungswut unserer Zeit unterzugehen droht, ist der Wille des Patienten als lebenspraktische Ausprägung des Selbstbestimmungsrechts (vgl. Art. 2 Abs.1 i.V.m. Art. 1 GG). Der in einer Patientenverfügung niedergelegte Patientenwille sollte in jeder Triage als oberster Entscheidungsimperativ dienen. Ob dies insbesondere in den vergangenen Monaten stets der Fall war, kann schwerlich beantwortet werden. Entsprechende Studien oder Untersuchungen gibt es nach aktuellem Kenntnisstand nicht.

Prognose zur Gesamtlebenserwartung nicht möglich

Werfen wir einen erneuten Blick auf die erste These zur Zielsetzung von Triage: eine Sicherung der größtmöglichen Anzahl zusätzlicher Lebensmonate und -jahre. Wie kann diese Rechnung moralisch tragfähig Menschen einbeziehen, die höheren Alters sind, durch eine Behinderungen eingeschränkt oder chronisch krank sind? Und wie kann eine quantitative Größe, nämlich der Faktor Zeit, eine Aussage über die Effizienz einer medizinischen Maßnahme treffen? Sind es nicht eher die weichen Faktoren – Zufriedenheit, Glück und Würde – die, wenn schon von Effizienz die Rede sein muss, den Lebenswert bestimmen? Doch auch hier ist die Praxis Lehrmeisterin der Theorie: Die Empörung über eine sterile Hochrechnung von Lebenszeit und die damit drohende Ungleichbehandlung dürfte schon im zweiten Takt verpuffen. Wie soll ein Mediziner in einer druckvollen Notsituation, in der selbst die Akutdiagnose mit Eile und unter Einsatz begrenzter Mittel erstellt werden muss, eine umfassende und obendrein haltbare Prognose zur allgemeinen Lebenserwartung eines Patienten abgeben? Gänzlich unrealistisch – und als pure Statistikspielerei nur an den Schreibtischen praxisferner Theoretiker von Relevanz. Allerdings öffnet die bloße Idee, Triage könne ein Mittel zur Verlängerung von Lebenszeit sein, eine gänzlich neue Perspektive auf die gesamtgesellschaftliche Situation – und auf Gesundheit in all ihren Ausprägungen.

Körperliche, seelische und soziale Triage

Was wir seit vielen Monaten erleben, ist eine Triage der Lebenswertigkeit, die sich auf allen Ebenen der Gesundheit abspielt: Auf der körperlichen, auf der seelischen und auf der sozialen. Unsere Gesellschaft erlebt Tag für Tag und mit steigender Tendenz, welche Formen seelisches und soziales Leid annehmen kann. Bei Kindern, die zu Maske und Distanz genötigt werden, bei Jugendlichen, die nicht mehr wissen, was freie Entfaltung bedeutet, bei Studenten, die zu medizinischen Maßnahmen gezwungenen werden, damit sie Hörsäle betreten dürfen, bei vereinsamten Alleinlebenden, bei isolierten Senioren, bei Kritikern, die diskreditiert, sozial vernichtet und ihrer beruflichen Existenz beraubt werden. Die Liste der Menschen, die seit zwei Jahren unter den Maßnahmen zur Abwendung einer vermeintlichen Triage massiv gesundheitliche Einschränkungen erfahren, ist lang. Was wir erleben, ist eine Behandlungs- und Gesundheitsselektion im großen Stil. Nicht am Unfallort, nicht in der Notaufnahme eines Krankenhauses, sondern an einer kompletten Gesellschaft.

Aufrechnung von Leben ist allgegenwärtig

Wenn ein von Covid-19 betroffener Patient nicht mehr von seiner Hausärztin empfangen wird, weil er nicht geimpft ist, daraufhin allerdings schwer an einer vermeidbaren Folgeerscheinung seiner Bettlägerigkeit erkrankt – ist das nicht eine klare Form von Behandlungsselektion? Oder wenn immer mehr Kinder und Jugendliche nicht mehr leben wollen (die Suizidrate hat sich laut einer Studie der Uniklinik Essen in den vergangenen zwei Jahren drastisch erhöht), ein bitter nötiger Therapieplatz in den psychiatrischen und psychologischen Einrichtungen allerdings mit monatelangen Wartezeiten verbunden ist – wie lösen die verantwortlichen Ärzte dieses Problem? Über Warteliste? Per Losverfahren? Wenn betagte Menschen zugunsten ihrer biologischen Existenz isoliert und abgeschottet werden, kaum noch menschliche Nähe erfahren und ihren Lebensabend in Einsamkeit verbringen müssen. Ist das dann nicht auch eine Entscheidung für das körperliche Leben und gegen das psychische und soziale Sein? Denn möglicherweise verlängert sich so die Lebensspanne unserer Ältesten – zugleich vergrößert sich auf tragische Weise allerdings ihr emotionales Leid. Unsere Gesellschaft befindet sich in einer Situationen, in der rücksichtslos physische Gesundheit gegen seelisches Wohlbefinden, körperliche Existenz gegen sozialen Tod, die Bekämpfung eines einzigen Virus gegen Hunderte anderer Krankheitsursachen aufgerechnet wird,

Wahre Notstände verschwinden im Nebel

Im Gegensatz zu unvorhersehbaren Situationen wie etwa Zugunglücken oder Großbränden ist die Pandemiekrise, wie wir sie seit annähernd zwei Jahren erleben, auch und insbesondere im Hinblick auf die Notversorgung von Patienten plan- und beherrschbar. Was zuvorderst in die Waagschale fällt, ist immer das Verhältnis zwischen Ressource und Handlungsbedarf. Eine Triage kann also vermieden werden, wenn sichergestellt ist, dass sowohl erforderliches Personal als auch Material den Prognosen entsprechend ausreichend vorhanden sind. In Deutschland ist allerdings Gegenteiliges geschehen: Datengetriebene Worst Case-Berechnungen wurden in unrealistische Höhen geschraubt, während Personal verbrannt, Kliniken geschlossen und Intensivbetten im großen Stil abgebaut wurden. Dass gerade vor diesem Hintergrund das Triage-Prinzip ein Thema von Verfassungsrang geworden ist, stimmt nachdenklich. Während die Debatte einer weiteren Nebelkerze gleich um die theoretische Notwendigkeit einer ressourcenbedingten Patientenauslese kreist, erkennen die Verantwortlichen in unserem Land nicht mehr, wo derzeit tatsächlich lebensrelevante Priorisierungen zu Lasten der gesamten Bevölkerung stattfinden. Wir werden Zeugen eines seit Gründung der Bundesrepublik einmaligen Abbaus von Sozial- und Gesundheitsressourcen. Die Triage als Ausleseverfahren ist in politischen und medialen Kreisen auf dem besten Weg, ein Grundprinzip ethischer Konsensfindung zu werden. Mit dem Grundgesetz ist und bleibt es unvereinbar, ein fachlich begründetes, pragmatisches Notfallprotokoll allgemeingültigen Normen unterwerfen zu wollen.

 

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